Тонзиллэктомия радиохирургическая

Тонзиллотомия и тонзиллэктомия: в чем разница, цена радиоволнового и лазерного уменьшения размера миндалин

Тонзиллэктомия радиохирургическая

Эндокринолог высшей категории Анна Валерьевна

26097

Дата обновления: Декабрь 2019

При хронических заболеваниях миндалин часто возникает необходимость удаления органа. Существует два вида операций – тонзиллотомия и тонзиллэктомия. Следует разобраться, в чем разница между этими процедурами, и какая манипуляция эффективнее.

Что такое тонзиллотомия?

Тонзиллотомия – это операция по частичному удалению гланд. Она применяется для лечения хронического тонзиллита и гипертрофии миндалин. В ходе процедуры удаляется пораженная или увеличенная часть миндалин, но сам орган не подвергается полному удалению.

После тонзиллотомии миндалины восстанавливаются, орган успешно продолжает выполнять свои функции.

Показания к проведению

Частичное иссечение гланд эффективно при их частых воспалениях или излишнем разрастании миндалин

Основное показание к проведению тонзиллотомии – это гипертрофия миндалин 3 степени. С такой патологией сталкиваются дети, поэтому процедуру чаще всего проводят именно в детском возрасте.

Кроме того, тонзиллотомия показана в следующих случаях:

  • хронический тонзиллит у взрослого и ребенка;
  • частые рецидивы ангины (более 4 раз в год);
  • “рыхлые” миндалины у взрослого и ребенка;
  • неэффективность консервативной терапии тонзиллита;
  • паратонзиллярный абсцесс.

Процедура менее травматична, чем радикальной удаление миндалин, однако проводится только при наличии серьезных показаний.

Гипертрофия небных миндалин приводит к частым обострениям ангины и фарингита. Рыхлые миндалины представляют первый барьер организма на пути болезнетворных бактерий, поэтому берут на себя инфекционный удар, что и выливается в частые рецидивы ангины у ребенка. Тонзиллотомия является наиболее эффективным методом лечения гипертрофии миндалин у детей и позволяет вылечить хронический тонзиллит.

Противопоказания

Несмотря на то что тонзиллотомия представляет собой достаточно щадящую процедуру, она имеет ряд противопоказаний. Абсолютные противопоказания:

  • туберкулез;
  • нарушение свертываемости крови;
  • декомпенсированный сахарный диабет;
  • онкозаболевания;
  • тяжелые формы сердечной недостаточности и гипертонической болезни;
  • беременность.

Нарушения свертываемости крови являются противопоказанием только к классическому удалению миндалин. Некоторые современные методы проведения тонзиллотомии не вызывают кровотечения, поэтому могут быть применяться при заболеваниях крови.

Относительные противопоказания:

  • острые инфекционные процессы;
  • обострение тонзиллита;
  • возраст до 8 лет.

При обострениях тонзиллита и других хронических заболеваниях процедура не проводится. Пациенту необходимо пройти комплексное лечение имеющихся болезней, а затем повторно поднять вопрос об удалении миндалин.

Детский возраст также не является абсолютным противопоказанием, ведь в некоторых случаях тонзиллотомию необходимо проводить в 6-7 лет.

Решение принимается врачом и зависит от целесообразности срочного удаления миндалин.

К примеру, если на фоне гипертрофии гланд и частых рецидивов ангины наблюдается поражение суставов и нарушения со стороны сердца, следует как можно раньше устранить причину осложнений и удалить гланды.

В чем разница между тонзиллотомией и тонзиллэктомией?

Тонзиллотомия и тонзиллэктомия – операции по удалению гланд, разница между которым заключается в глубине воздействия на ткани органа. Тонзиллэктомия проводится с целью полного удаления миндалин, при тонзиллотомии иссекается только часть тканей – в этом и заключается разница между этими процедурами.

Кроме того, тонзиллэктомия детям не проводится, либо назначается в исключительных случаях.

Это связано с тем, что в детском возрасте миндалины продолжают расти, так как являются одним из главных барьеров в организме, поэтому полное удаление гланд может не принести ожидаемого результата.

В этом случае предпочтение отдается тонзиллотомии, так как процедура менее травмирующая, чем радикальное удаление органа.

Преимущества и недостатки тонзиллотомии

Нет никакой гарантии, что проблем с горлом в дальнейшем не будет

Главное преимущество процедуры – возможность сохранить важный орган иммунной системы. В миндалинах происходит созревание иммунных клеток и выработка антител, поэтому их полное удаление, особенно в детском возрасте, приводит к снижению иммунитета. После тонзиллотомии орган достаточно быстро восстанавливается и продолжает выполнять свою защитную функцию в полной мере.

Еще одно преимущество – возможность проведения в детском возрасте. Это позволяет избавиться от хронического заболевания гланд с минимальным ущербом для всего организма.

Тонзиллотомия подразумевает удаление хронического очага инфекции, тем самым снижая риск осложнений при тонзиллите.

Недостатки тонзиллотомии:

  • стресс для организма;
  • необходимость реабилитации;
  • высокая вероятность рецидива тонзиллита в будущем;
  • высокая стоимость;
  • наличие противопоказаний.

Так как гланды не удаляются полностью, а происходит лишь уменьшение их размера, в будущем возможен рецидив тонзиллита. К тому же нужно помнить, что до 14 лет миндалины продолжают расти, поэтому высок риск, что через 1-2 года они вернутся к прежнему размеру.

Проведение и виды операции

В зависимости от выбранного метода, тонзиллотомия может проводиться как в стационаре, так и амбулаторно. Реабилитация занимает около двух недель.

Процедура проводится под наркозом, поэтому перед операцией следует проконсультироваться с анестезиологом и исключить риск аллергии на обезболивающий препарат.

Общий наркоз не практикуется, так как он является тяжелым испытанием для организма, поэтому применяют местное обезболивание.

Также за несколько дней до операции пациенту необходимо пройти обследование у отоларинголога и сдать анализ крови для определения свертываемости и скрытых воспалительных процессов.

Перед операцией необходимо исключить употребление пищи (за 6 часов), и воды (за 4 часа). Чтобы это не вызвало дискомфорта у пациента, обычно процедуру проводят утром.

Классический хирургический метод

Классическое иссечение тканей скальпелем – самый травматичный метод

Удаление миндалин проводится несколькими способами. Самый простой – это удаление гипертрофированной лимфоидной ткани скальпелем. По цене такая операция самая доступная, но отличается высокой болезненностью после прекращения действия анестезии, и риском осложнений.

Процедура проводится следующим образом.

  1. Врач обкалывает миндалины анестетиком и ждет, пока препарат подействует.
  2. Затем с помощью скальпеля проводится резекция очага инфекции или гипертрофированных тканей.
  3. После удаления части миндалин, на рану наносятся антисептические и ранозаживляющие средства.

Вся процедура занимает около получаса. Иссечение тканей скальпелем сопряжено с риском инфицирования раны, поэтому за несколько дней до операции пациент начинает принимать антибиотики. Антибактериальная терапия продолжается в среднем 3-7 дней после операции.

Недостатки метода:

  • сильная боль в первые 3-4 дня после операции;
  • риск кровотечения в первые 14 дней после тонзиллотомии;
  • вероятность инфицирования раны;
  • длительная реабилитация.

Полное восстановление после операции занимает не меньше трех недель.

Радиоволновой метод

Радиоволновая тонзиллотомия – это современная альтернатива классическому хирургическому методу частичного удаления миндалин. Процедура проводится с помощью радионожа – прибора, генерирующего высокочастотные токи. Это устройство воздействует на ткани гланд, заставляя их “кипеть” изнутри.

Преимущества метода:

  • низкая травматичность;
  • невысокий риск кровотечения;
  • доступная стоимость.

Процедура проводится амбулаторно, пациента в этот же день выписывают домой. Исключение составляет лишь удаления миндалин у совсем маленьких пациентов, тогда ребенок остается под наблюдением врача в течение 1-3 суток.

Шейверная тонзиллотомия

Детям достаточно часто назначается шейверная тонзиллотомия. Это операция по иссечению гипертрофированных тканей с помощью специального устройства с вращающимися лезвиями. Процедура может проводится как под общим, так и под местным наркозом.

Особенностью является послойная резекция гипертрофированных тканей, что позволяет надежно удалить очаг инфекции, и при этом не затрагивает здоровые ткани миндалин.

Лазерная тонзиллотомия

Можно провести только в больших медицинских учреждениях, из-за дороговизны процедуры

Самый современный метод – это лазерная тонзиллотомия, что означает выжигание гипертрофированных тканей пучком направленного лазерного излучения.

Лазерная тонзиллотомия обеспечивает уменьшение размера гипертрофированных миндалин и эффективную санацию очага инфекции без повреждения здоровых тканей.

Преимущества процедуры:

  • отсутствие кровотечения (поврежденные сосуды запаиваются лазером);
  • малая травматичность;
  • низкий риск инфицирования;
  • быстрая реабилитация.

Процедура проводится амбулаторно. С помощью лазерного излечения врач воздействует на ткани миндалин, послойно выжигая их. Под действием лазера происходит местное повышение температуры, пораженные ткани буквально “вскипают” изнутри и разрушаются.

Несмотря на эффективность и безопасность метода, не все клиники проводят такую процедуру из-за дороговизны оборудования. Для успешного удаления части миндалин требуется высокая квалификация врача.

Сложность в проведении процедуры обуславливает высокую стоимость операции.

Кроме того, уменьшить размеры гипертрофированных миндалин с помощью лазерной тонзиллотомии можно лишь в клиниках крупных городов.

Криодеструкция

Одним из самых безопасных и безболезненных методов удаления части миндалин является использование жидкого азота. Такая операция проводится амбулаторно, но достаточно часто необходимо несколько сеансов, чтобы эффективно удалить ткани.

С одной стороны, процедура достаточно безопасна, поэтому используется для лечения детей.

С другой стороны, невозможность глубокого воздействия на гланды обуславливает необходимость повторного проведения процедуры, а значит человек в течение длительного времени будет находиться на реабилитации.

Метод заключается в нанесении жидкого азота на участки миндалин. Под действием азота ткани замораживаются и отмирают. В результате образуется плотная корочка, под которой находится раневая поверхность.

При этом во время криодеструкции отсутствует кровотечение, так как сосуды тоже подвергаются воздействию холода.

Послеоперационный период и реабилитация

Восстановление длится около месяца или немного меньше (всё зависит от организма человека)

В послеоперационный период после тонзиллотомии у детей пациент находится под наблюдением медицинского персонала в течение нескольких дней. Взрослым процедура проводится амбулаторно, то есть пациент сразу после операции отправляется домой.

Различия между такими операциями, как тонзиллэктомия и тонзиллотомия, заключаются в длительности реабилитации.

В первый день после операции необходимо соблюдать постельный режим. От пищи и воды следует воздерживаться в первые 6 часов.

Затем в течение 3-4 дней, пока рана не зажила, пациенту следует употреблять только мягкую и жидкую еду комнатной температуры, чтобы избежать травмирования раневой поверхности.

После радиоволнового и классического удаления части гланд пациенту могут быть назначены антибиотики в первую неделю реабилитации.

После процедуры лазерной тонзиллотомии и уменьшения размера миндалин жидким азотом гланды покрываются струпом. Под ним идет регенерация тканей. Струп нельзя срывать, он должен отпасть самостоятельно. Чтобы избежать инфицирования, пациенту необходимо по несколько раз в день полоскать горло антисептическим раствором, который назначит врач.

После проведенной операции у детей и взрослых наблюдается сильная боль в горле, которая беспокоит весь послеоперационный период. Дискомфорт похож на обострение ангины. Для уменьшения болевого синдрома врач назначит обезболивающие препараты.

Реабилитация занимает от 10 до 30 дней. Весь этот срок пациент должен раз в неделю проходить осмотр у отоларинголога.

Возможные осложнения

При тонзиллотомии существует риск инфицирования гланд. Это опасно развитием сепсиса и абсцесса миндалин. При несоблюдении рекомендаций врача по уходу за раной, она может загноиться, и тогда необходимо повторное оперативное вмешательство.

В случае иссечения гланд скальпелем в первые две недели после операции существует риск развития кровотечения.

К негативным последствиям тонзиллотомии также относят повторное развития тонзиллита. Риск рецидива заболевания связан с сохранением основной части органа и прогнозируется в среднем через 2-3 года после проведения тонзиллотомии.

Стоимость операции

Проведение тонзиллотомии в Москве проводят практически все крупные клиники. Стоимость операции зависит от выбранного метода. Самый доступный метод – криодеструкция. Одна процедура обойдется не дороже 1.5-2 тыс. рублей. Полный курс состоит из 2-5 сеансов.

Классический хирургический метод стоит около 10-20 тыс. рублей, в зависимости от выбранного типа наркоза и ценовой политики клиники. Радиоволновая тонзиллотомия стоит около 25 тыс. рублей, шейверная обойдется примерно в эту же сумму.

Самый дорогостоящий метод – это лазерное удаление гипертрофированных тканей миндалин. Стоимость операции – от 40 тыс. рублей.

Источник: https://limfouzel.ru/glandy/tonzillotomiya/

Удаление миндалин

Тонзиллэктомия радиохирургическая

Удаление миндалин или тонзиллэктомия – это хирургическая операция по полному удалению пораженных хроническим воспалительным процессом небных миндалин (хронический тонзиллит).

В начале хронический тонзиллит подлежит консервативному лечению, которое часто срабатывает. Однако его не всегда удается достичь, поскольку при хроническом тонзиллите нарушается работа лакун небных миндалин – патологическое содержимое (гнойные пробки) застаивается в них. В этом случае миндалина вместо защитного органа иммунной системы становится очагом инфекции.

Хронический тонзиллит проявляется симптомами не только местного характера (образование гнойных пробок в миндалинах, боль в горле и др), но также затрагивает внутренние органы – почки, суставы, сердечно-сосудистую, иммунную, эндокринную, половую системы.

К обсуждению показаний к операции могут быть привлечены такие специалисты, как терапевт, педиатр, аллерголог-иммунолог, гинеколог и уролог.

Тонзиллэктомия проводится только после комплексного обследования пациента.

Показания к полному удалению миндалин (тонзиллэктомии):

  1. Частые обострения хронического тонзиллита

  2. Хронический тонзиллит с осложнениями (ревматизм, инфекционный неспецифический полиартрит, заболевания сердца, почек, щитовидной железы, некоторые заболевания нервной системы, кожи и др).

  3. Гнойные осложнения (паратонзиллярный абсцесс, флегмона шеи);

  4. Неэффективность консервативного лечения неосложненного хронического тонзиллита , проведенного комплексно 2-3 курсами.

  5. Синдром обструктивного апноэ сна (храп, сопровождающийся остановками дыхания во сне) при увеличенных в размерах небных миндалин;

  6. Новообразования небной миндалины.

Методы удаления миндалин

Для тонзилэктомии в нашей клинике применяется современный набор хирургических инструментов, радиоволновой аппарат Сургитрон или лазер для уменьшения кровоточивости и травматизации тканей.

Удаление миндалин лазером

В медицине используются углекислотные или диодные лазеры. Клетки организма содержат от 60 до 90% жидкости. При воздействии лазера на участок ткани повышается ее температура и жидкость начинает испаряться, а белковые молекулы высушиваются.

Поскольку энергия лазера в основном распределяется на глубине в 2-3 мм, результатом этого является эффект последовательного расслоения с одновременным прижиганием (коагуляцией) мелких кровеносных сосудов. Поэтому разрез лазером получается почти бескровным. Этот эффект важен – значительно уменьшается потеря крови во время операции, а хирург, работая на сухой поверхности, имеет большее поле обозрения.

Преимущества лазерного метода удаления миндалин

При удалении миндалин задействован разрушающий и коагулирующий эффекты лазерного луча. Первый позволяет ткань удалить, второй – сворачивает кровь в месте разреза и запаивает сосуды, что предотвращает кровотечение и инфицирование раны.

Радиоволновой метод удаления миндалин

Радиосигнал, передаваемый электродом, вызывает выпаривание внутриклеточной жидкости и, вследствие этого, рассечение тканей. Высокочастотные волны поглощаются внутриклеточной жидкостью, тем самым снижая риск повреждения прилегающих органов и тканей.

Преимущества радиоволнового метода удаления миндалин

  1. Минимальное повреждение тканей при разрезе:
    • степень термического повреждения в 3 раза меньше по сравнению с традиционным электрохирургическим воздействием и в 2-3 раза меньше по сравнению с большинством лазеров;
    • минимальный некроз в области операционной раны и прилежащих тканей;
  2. Ускорение процессов регенерации тканей:
    • снижение болезненности тканей при радиоволновой диссекции за счет коагуляции нервных окончаний.
    • низкая болезненность послеоперационной раны.
  3. Стерилизующий эффект:
    • снижение риска послеоперационных осложнений.
  4. Высокий косметический эффект:
    • раннее полное заживление тканей без образования грубого рубца.

Сравнительная характеристика двух методов

Используется углекислотный лазер (CO2 – лазер)

  • операция проходит почти бескровно
  • ниже риск кровотечений после операции
  • быстрое заживление раны по сравнению с традиционным удалением
  • меньше болевых ощущений в послеоперационном периоде
  • нагревание окружающих тканей, могут быть ожоги краев раны.

Используется радиохирургический аппарат Сургитрон

  • операция также проходит почти бескровно
  • радиоволна производит антибактериальный эффект, уменьшается вероятность воспаления после операции
  • послеоперационный отек в ране выражен меньше, рана заживает гораздо быстрее
  • нет ожогов и повреждений здоровых тканей, т.к. эффект разреза осуществляется без физического давления, удаление миндалины проходит бережно
  • раннее полное заживление тканей без образования грубого рубца

В некоторых случаях для достижения максимальной эффективности врачи могут использовать комбинированный метод: как лазерный, так и радиоволновой.

Предоперационная подготовка

Непосредственно для операции необходимо пройти предоперационное обследование, объем которого определяется врачом после осмотра.

Предоперационная подготовка стандартна:

  1. Лабораторные исследования – общий анализ крови, биохимия крови, кровь на RW, ВИЧ, гепатиты В и С, коагулограмма, резус-фактор, группа крови.

  2. Инструментальные данные – ЭКГ, флюорография или рентгенография органов грудной клетки.

  3. Заключение специалистов – терапевта (педиатра) и стоматолога об отсутствии противопоказаний к оперативному вмешательству.

Анестезия

Операция тонзиллэктомия проводится как под местной анестезий, так и под общим обезболиванием (наркоз). Оба метода обезболивания имеют плюсы и минусы, поэтому решение принимает лечащий доктор, учитывая состояние здоровья и пожелания пациента.

Местная анестезия

Классическая методика операции (под местной анестезией) проводилась в течение многих десятков лет и существует и сейчас.

В несколько точек вокруг миндалины вводится раствор анестетика в количестве около 20 мл – как правило это лидокаин 1% с добавлением адреналина (для уменьшения кровотечения).

Получается эффект глубокого пропитывания тканей препаратом, поэтому боль почти не ощущается, а миндалина оказывается как бы приподнятой над небными дужками и ее легко выделить. Такая техника называется инфильтрационная анестезия.

В случае, если у пациента были отмечены аллергические реакции на эти препараты, то их заменяют ультракаином. Далее оперирующий доктор приступает непосредственно к удалению миндалин.

От пациента требуется лишь четко соблюдать его указания. Длится тонзиллэктомия около получаса, перед тем как направить пациента в палату хирург тщательно проверяет остановилось ли кровотечение.

Это важный момент операции.

Общее обезбаливание (наркоз)

Сейчас все чаще и чаще тонзиллэктомию проводят под общим обезболиванием. Связано это с тем, что анестезиологическое оборудование и лекарственные препараты для наркоза очень изменились за последнее время.

Современные средства для наркоза относят к высокому классу безопасности, они не токсичны и не несут таких осложнений, как это было раньше. Наркоз переносится пациентом легко и по ощущениям похож на обычный сон.

Для проведения общего обезболивания пациент тщательно обследуется, перед операцией его осматривает анестезиолог, так как, при всей безопасности наркоза, если есть отклонения в анализах, то операция может быть отложена. Операция проводится строго натощак, пациенту нельзя даже пить воду.

После осмотра пациента сопровождают в операционную, где его укладывают на операционном столе и надевают маску для дыхания.

В нее подается смесь кислорода и лекарства для наркоза, сон наступает в течение нескольких минут, на этом операция для пациента заканчивается – пробуждение происходит уже в палате.

Врачи анестезиологи

В клинике работают высококвалифицированные анестезиологи, в том числе специалисты из детской клинической больницы им. Н.Ф.Филатова, имеющие ученые степени кандидатов и докторов медицинских наук, многолетний и уникальный опыт работы.

Нашими специалистами используется анестезиологический аппарат немецкой фирмы Drager, лекарственные препараты последнего поколения.

Все это позволяет провести операции под безопасным для здоровья пациента общим обезболиванием (наркозом) с дальнейшим быстрым восстановлением в послеоперационном периоде.

Препараты

В своей работе анестезиологи используют препараты севоран, диприван, эсмерон, энфлюрон, изофлюран, дормикум и другие. Выбор конкретного препарата остается на усмотрение врача-анестезиолога и зависит от каждого конкретного случая, результатов анализов и других факторов.

Особенности течения послеоперационного периода

Послеоперационный период в нашей клинике пациент проводит в комфортной палате под пристальным наблюдением дежурного врача и среднего медицинского персонала. В день операции пациенту через два часа после оперативного лечения разрешается пить маленькими глотками воду.

Еду разрешается употреблять только на следующий день после операции. Питание пациента в клинике осуществляется протертыми, мягкой консистенции продуктами, исключаются газировки, кислые соки, острая еда. Меню подобрано врачами клиники и диетологами персонально для пациента.

Стационарное лечение после тонзиллэктомии в нашей клинике составляет от двух до пяти суток в зависимости от общего состояния пациента и наличия сопутствующей патологии.

Задача пациента после операции заключается в строгом соблюдении рекомендаций врачей (щадящая диета в течение 2-х недель, исключение физической нагрузки и отказ от посещения бань, саун, бассейна в течение 1 месяца), что позволит избежать осложнений в виде кровотечения, а также достичь уменьшения сроков заживления послеоперационной раны.

Цена операции по полному удалению миндалин

Стоимость операции в нашей клинике составляет 90,000 рублей.

В нее входит:

  • проведение операции
  • анестезия
  • нахождение в стационаре
  • трехразовое питание в стационаре

Окончательная цена определяется после осмотра пациента врачом.

Своевременное обращение к врачу поможет сохранить Ваше здоровье.
Не откладывайте лечение, звоните прямо сейчас. Мы работаем круглосуточно.

тел.: +7 (495) 764-33-03 (круглосуточно)

  • врач-отоларинголог, ринохирург, ведущий врач клиникистаж: 17 летведущий врач клиники
  • врач-отоларинголог, отохирург, врач высшей категориистаж: свыше 35 леткандидат медицинских наук
  • врач-отоларинголог, ринохирургстаж: 7 летведущий врач клиники
  • врач-оториноларинголог, ринохирургстаж: 13 летведущий врач клиники
  • врач-отоларинголог, ринохирург, фониатр, ведущий врач клиникистаж: 18 летврач высшей категории
  • врач-оториноларинголог, ринохирургстаж: 21 годкандидат медицинских наук
  • врач-оториноларинголог, ринохирургстаж: 12 лет

Источник: https://lorlor.ru/surgery/udalenie-mindalin/

Тонзиллэктомия в условиях однодневного хирургического стационара с помощью радиохирургии

Тонзиллэктомия радиохирургическая

Несмотря на изменение взглядов, на лечение и патогенез хронического тонзиллита, за последние 50 лет удаление миндалин остается одной из наиболее часто выполняемых отоларингологами хирургических операций.

Хронический тонзиллит – инфекционно-аллергическое заболевание с местными проявлениями в виде стойкой воспалительной реакции небных миндалин, морфологически выражающейся альтерацией, экссудацией и пролиферацией. Оно весьма распространенно (4 -10%), особенно среди детей (12-15%) и нередко является причиной т.н.

тонзиллогенных заболеваний, которые могут приводить к длительному нарушению здоровья и даже инвалидизации. Согласно классификации 1975 г. различают компенсированную и декомпенсированную формы.

При компенсированной форме имеются лишь местные признаки хронического воспаления миндалин, барьерная функция которых и реактивность организма ещё­ таковы, что уравновешивают, выравнивают состояние местного воспаления, т.е. компенсируют его, поэтому выраженной общей реакции организма не возникает.

Для декомпенсированной формы характерны не только местные признаки хронического воспаления, а бывают частые ангины, паратонзиллиты, паратонзиллярные абсцессы, заболевания отдалённых органов и систем (сердечно-сосудистой, мочеполовой, иммунной др.) Тонзиллэктомия (ТЭ) обычно назначается при наличии признаков декомпенсации.

Техника удаления миндалин остается неизменной на протяжении десятилетий, изменяются лишь технические средства, с помощью которых производится операция. Основной задачей хирурга при ТЭ является полное удаление миндаликовой ткани с наименьшей травматичностью и кровопотерей.

Известны следующие технические методы ТЭ: традиционные хирургические, шейверные, лазерные, криогенные, ультразвуковые, электрохирургические. Последним техническим новшеством считается появление радиохирургических методов.

Радиохирургия – разновидность электрохирурги. Свое название она получила потому, что использует радиочастоты в диапазоне от 250 КГц до 4 МГц. Применяется в дерматологической, стоматологической и гинекологической практике. Изменяя форму волны и мощность, можно произвести рассечение, коагуляцию или фульгурацию ткани. В нашей работе использовался радиохирургический прибор “Сургитрон” фирмы “Ellman International”, работающий на частоте 3,8 МГц.

У прибора 4 рабочих режима – три разные формы волны и фульгурационный ток. Формы волны следующие: фильтрованная волна, полностью выпрямленная и частично выпрямленная волна. Этим формам волн соответствуют чистый разрез (90% разрез и 10% коагуляция), одновременный разрез и коагуляция (50% и 50%) и гемостаз (90% коагуляция) соответственно. Поверхностное прижигание осуществляется искрой переменного тока (фульгурация). Преимуществами применения техники радиохирургии являются: практически бескровное операционное поле, минимальная послеоперационная боль и быстрое заживление. Целью нашей работы был поиск оптимального метода удаления миндалин, позволяющего сделать эту операцию применимой в условиях однодневного стационара. Для достижения цели необходимо было решить следующие задачи: – определение критериев отбора пациентов – проведение предоперационной подготовки и обследования – выбор оптимальных методов обезболивания – сравнение различных методик деструкции ткани – выполнение надежного интраоперационного гемостаза – профилактика послеоперационных осложнений – послеоперационный мониторинг Проведение ТЭ с 5-6 дневным пребыванием больного в стационаре принято в подавляющем большинстве Российских клиник, но не является ведущей за рубежом. По данным литературы, во многих клиниках Германии, Англии и США практикуют выписку пациентов в день операции или на следующий день. Такой опыт имеется и в нашем отделении. Однако мы считаем, что для однодневного стационара подходят только пациенты, отвечающие требованиям, которые позволяют максимально снизить вероятность возникновения осложнений. Эти требования следующие: – отсутствие противопоказаний к операции со стороны других органов и систем, подтвержденное соответствующей справкой от терапевта или педиатра. К таким заболеваниям относятся, прежде всего, заболевания крови с нарушением свертывания, болезни сердца, печени и системные заболевания. – длительный период времени с момента последнего обострения хронического тонзиллита или паратонзиллярного абсцесса (не менее 30 дней). – отсутствие других воспалительных процессов в течение 3-4 недель (ОРВИ, кишечных инфекций, гнойных заболеваний) – отсутствие за последние 3-6 месяцев детских инфекций и контактов с ними недопустимость приема антикоагулянтов и нестероидных противовоспалительных препаратов менее чем за месяц до операции – нормальные показатели общего анализа крови, включая гемосиндром (в некоторых случаях требуется коагулограмма) Это стандартные требования для плановых операций, а для однодневного стационара необходимо иметь ещё возможность организации транспортировки и соответствующего ухода за пациентом на дому, а также наличие надежной связи с больным в течение ближайшего послеоперационного периода и возможность быстрой эвакуации в клинику.

При отсутствии таких возможностей пациенту предлагалась госпитализация в специализированное ЛОР отделение.

В качестве предоперационной подготовки, мы назначали препараты, укрепляющие стенку кровеносных сосудов и профилактические гемостатические средства. В некоторых случаях требовалась антибактериальная и местная противовоспалительная терапия. Обезболивание при операции тонзиллэктомия в условиях однодневного стационара- эндотрахеальный наркоз. Отбор больных осуществляется хирургом совместно с анестезиологом. Наш, более чем 10-летний, опыт предусматривает кормление больного за 3-4 часа до операции легким завтраком (жидкой молочной кашей или сладким чаем). Таким образом, мы предупреждаем физиологическую гиповолемию и гипогликемию, неизбежно сопровождающих ребенка идущего на операцию. Это так же уменьшает процент осложнений связанных с тошнотой и рвотой в пред- и послеоперационном периоде. В нашем стационаре количество больных с подобными осложнениями на порядок ниже, чем в аналогичных профильных отделениях. 3-5% против 15-20% (по литературным данным). В качестве премедикации нами используется оксибутират натрия per os в дозировке 40-50 мг на кг веса. Для вводного наркоза мы применяем флюотановый наркоз (концентрация флюотана 1,5 Ц2об%) в закиснокислородной смеси (2:1). Интубация трахеи осуществляется без применения релаксантов, что позволяет избежать в послеоперационном периоде мышечных болей и предупредить возможную дыхательную депрессию. . Мы используем интубационные трубки без манжеты, что позволяет избежать довольно распространенных постинтубационных ларингеальных осложнений, составляющих по литературным данным, до 15% при операциях по поводу хронического тонзиллита. Поддержание анестезии в большинстве случаев проводится флюотаном в концентрации 0,5 об % в закисно-кислородной смеси в стандартном соотношении 2:1 при сохраненном спонтанном дыхании. Экстубация проводится в положении на боку с появлением гортаноглоточных рефлексов. Все операции проводятся с обязательным доступом к вене. Мы используем нестандартное решение при переводе больного в палату; а именно в состоянии медикаментозного сна в сопровождении врача и палатной сестры. Этим достигается психологический комфорт родителей и ребенка в ближайшем послеоперационном периоде. Выбор способа рассечения тканей призводился между обычным скальпелем, электрокаутером, лазером и радиохирургическим инструментом. По данным гистологических исследований, опубликованным в литературе, наибольшая деструкция ткани отмечается при использовании электроножа, при этом и термический ожог более глубокий. Меньшей степенью карбонизации ткани в области разреза отличается рана при использовании лазера. И, наконец, самой меньшей степенью ожога отличается разрез с помощью радиоволны. При операциях в области небных миндалин имеется ряд особенностей, от которых зависит не только успешный ход самой операции, но и течение послеоперационного периода. Основные кровеносные сосуды питающие миндалину находятся в области ее нижнего полюса. Именно эта область опасна для кровотечений, во время и после операции. Стандартная техника тонзиллэктомии подразумевает «тупое» выделение всей миндалины до нижнего полюса и отсечение последнего проволочной петлей. При таком способе кровотечение наиболее сильное и требует дополнительных усилий от хирурга. Это может быть прошивание нижнего полюса миндаликовой ниши, пришивание тампона между дужками и прочее в сочетании с гемостатической терапией. Использование коагулятора, несомненно, помогает справиться с кровотечением, однако в послеоперационном периоде в области коагуляционного некроза отмечаются интенсивные боли в течение длительного времени. Это объясняется обилием болевых рецепторов в этой области и невозможностью длительного сохранения глотки в неподвижном состоянии. Заживление раны идет в 1,5-2 раза дольше обычного и требует назначения сильнодействующих обезболивающих. Большинство хирургов избегает электрокоагуляции. При использовании в качестве коагулятора – лазера, болевой синдром выражен чуть меньше, и заживление раны происходит быстрее, но не быстрее чем при традиционной технике. Видимо этим объясняется то, что лазер не нашел широкого применения при тонзиллэктомии. В нашей работе мы имели возможность сравнить результаты работы обычными инструментами и с применением радиоволны. Идея была в том, чтобы совместить отсечение миндалины петлей с одновременной коагуляцией сосудов. Сначала мы пытались пользоваться инструментом, предлагаемым фирмой производителем. Это проволочная петля, почти полностью повторяющая петлю Бахона, которая традиционно используется для отсечения миндалин. К сожалению, нам не удалось достичь устойчивой работы этого инструмента. Эта петля отказывалась стартовать даже при средних размерах миндалин. Причиной этого, по нашему мнению, является большая потеря мощности, которая зависит от технического исполнения инструмента. Опытным путем (на биологических моделях) мы определили необходимые технические параметры инструмента и своими силами изготовили его. Наша петля позволяет отсекать миндалины любых размеров. Уже первые результаты показали, что при определенных условиях можно удалить миндалины практически бескровно. Попутно была решена задача гемостаза в областях, где неизбежно приходится пользоваться скальпелем. В литературе нами был найден интересный способ совмещения отсасывателя с электрокоагулятом. Применив в качестве коагулятора ту же радиоволну, мы изготовили специальную насадку. Поскольку все операции мы стараемся проводить под наркозом, когда при хорошем освещении можно достичь необходимой визуализации, была решена проблема надежного гемостаза. По данным зарубежной литературы, частота послеоперационных кровотечений после ТЭ составляет от 2 до 12%. По нашим наблюдениям за 3 года (212 операций) отмечался один случай кровотечения через час после операции. У пациента впоследствии была выявлена коагулопатия. Сравнительная оценка выраженности болевого синдрома проводилась по общепринятым критериям: -необходимость приема обезболивающих препаратов -время начала приема твердой пищи -субъективная оценка по 5-бальной шкале (только у взрослых). По всем параметрам у наших больных болевой синдром был ощутимо меньше выражен, а в отдельных случаях практически отсутствовал, когда операция производилась без использования скальпеля, только радиохирургической петлей. С целью профилактики послеоперационных осложнений мы применяем комплекс мероприятий в предоперационном периоде и в процессе послеоперационного мониторинга. С целью послеоперационного обезболивания нами применяется комбинация анальгетика (полусинтетического опиоида – трамала), антигистаминного препарата (димедрола) с церукалом в возрастной дозировке. Применяется так же местная анестезия новокаином, которая дает неплохой результат в ближайшем послеоперационном периоде. По нашим данным, вполне достаточно одно или двухратного перорального приема анальгетиков в домашних условиях в первые сутки после операции. При сохраняющемся болевом синдроме применение обезболивающих препаратов должно быть согласовано с врачом.

Выписка больных осуществляется не менее чем через 5 часов после пробуждения и после осмотра пациента анестезиологом и хирургом.

Выписываются больные с полностью восстановленным сознанием, адекватной реакцией на окружающее, могущие самостоятельно ходить и не испытывающие выраженного дискомфорта в области послеоперационной раны.

Мы так же рекомендуем кормить ребенка в послеоперационной палате, чтобы убедиться в способности удерживать жидкость в послеоперационном периоде. При любых отклонениях больной должен быть оставлен в отделении до полного восстановления вышеперечисленных функций.

Наблюдение за пациентами в течение 5-7 дней после операции, на наш взгляд, не требует их пребывания в стационаре (разумеется, при соблюдении соответствующего режима и проведении соответствующего инструктажа). Это наблюдение может быть сведено к 4-6 часам после операции. Дальнейшее наблюдение сводится к возможности контакта пациента или его близких с врачом (по телефону).

Выводы

Таким образом, большинство ТЭ можно отнести к хирургическим вмешательствам, предназначенным для однодневного стационара.

Использование радиохирургических инструментов позволяет добиться оптимальных результатов в плане надежного гемостаза, наименьшей хирургической травмы, минимального болевого синдрома и гладкого течения послеоперационного периода.

Важным звеном проведения хирургического лечения хронического тонзиллита нужно считать оптимально подобранные методы общего наркоза в сочетании с местными анестетиками и обезболивающими.

Все это позволило нам сделать эту операцию рутинной.

Литература

1. J.R. Coll. Surg. Edinb., 43, April 1998, 99-100 Ear, nose and throat Adult tonsillectomy: what proportion would accept same day discharge? S. J. MORALEE Department Otolaryngology, Edinburgh Royal Infirmary, Edinburgh, UK Paper accepted 3 June 1994 Correspondence: S. J.

Moralee, Senior Registrar, Department tolaryngology, St Michael Hospital, Bristol BS2 8EG, UK© 1998 The Royal College of Surgeons of Edinburgh, J. R. Coll. Surg. Edinb., 43, April, 99-100 2. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1999;125:749-752 Vol. 125 No. 7, July 1999 Safety of Pediatric Short-Stay Tonsillectomy M.

Lauren Lalakea, MD; Irene Marquez-Biggs, MD; Anna H. Messner, MD 3.

ANAESTHESIA FOR TONSILLECTOMY IN CHILDREN Dr Craig Sims FANZCA Staff Anaesthetist Dr Chris Johnson FANZCA Visiting Specialist Department of Anaesthesia Princess Margaret Hospital for Children

Perth, Western Australia From AUSTRALASIAN ANAESTHESIA 1996 with the permission of the Australian & New Zealand College of Anaesthetists and the editor Dr John Keneally.

Источник: https://www.celt.ru/articles/art/art_91.phtml

WikiDiagnoz.Ru
Добавить комментарий