Операция по денкеру

Ринотомия по способу Денкера, Зимонта при опухолях полости носа

Операция по денкеру

Операция по способу Денкера заключается в широком вскрытии через преддверие рта лицевой стенки гайморовой пазухи и резекции ее медиальной стенки вместе с краем грушевидного отверстия.

Операцию начинают с разреза слизистой оболочки в области переходной складки верхней губы, который тянется от второго большого коренного зуба и, пересекая уздечку, простирается на 2 см на другую сторону. Распатором отделяют мягкие ткани щеки в области лицевой поверхности верхней челюсти и обнажают соответствующий край грушевидного отверстия.

Гайморову пазуху вскрывают обычным путем через ее лицевую стенку с последующей резекцией латеральной стенки полости носа вместе с краем грушевидного отверстия).

Резекцию лицевой и медиальной костных стенок гайморовой пазухи продолжают до тех пор, пока не будет создано достаточной величины отверстие для свободного удаления опухоли.

Можно дополнительно резецировать лобный отросток верхней челюсти и носовую кость, что открывает доступ к верхнему этажу полости носа.

По удалении опухоли операционную полость тампонируют. Тампоны удаляют через 4—5 дней. Последующее лечение сводится к ежедневным промываниям операционной раны антисептическими растворами.

Операция по способу Зимонта

Эта операция заключается в широкой резекции лицевой и медиальной стенки гайморовой пазухи, в удалении лобного отростка верхней челюсти и расщеплении твердого неба на две половины, из которых одна, соответствующая вскрытой гайморовой пазухе, опускается в виде створки вниз, т. е. в полость рта.

Первый этап вмешательства представляет собой по существу операцию Денкера. Второй этап сводится к расщеплению твердого неба по средней линии. Устанавливают плоское долото между первыми верхними резцовыми зубами и несколькими ударами молотка расщепляют альвеолярный отросток и все твердое небо на две половины.

Отворачивание половины твердого неба, соответствующее вскрытой гайморовой пазухе, производится просто рукой, под нажимом которой происходит перелом наружной стенки гайморовой пазухи.

Полученный таким образом остеопластический лоскут при помощи слизистой оболочки и надкостницы остается связанным своим латеральным краем с наружной стенкой верхней челюсти, а в заднем отделе он непосредственно переходит в мягкое небо.

Это вмешательство открывает широкий путь в носовую полость, гайморову пазуху и носоглотку. При необходимости через эту большую брешь можно подойти и к остальным придаточным пазухам.

В общем по ширине доступа эту операцию можно сравнить лишь с полной резекцией верхней челюсти, поскольку на месте остаются только глазничная, задняя и отчасти наружная стенка гайморовой пазухи.

Вместе с тем этот метод выгодно отличается от полной резекции челюсти сравнительно небольшой травмой и отсутствием последующей деформации лица.

По удалении опухоли операционную полость тампонируют, а смещенную половину неба устанавливают в первоначальное положение. Для удержания ее на месте достаточно наложить на четыре верхних резца проволочную шину. Рану слизистой оболочки переходной складки верхней губы закрывают несколькими шелковыми швами.

Послеоперационный уход тот же, что и при других способах ринотомии. Проволочную шину снимают в конце 4-й недели. Процесс заживления, как правило, протекает без всяких осложнений, а небный отросток срастается в правильном положении, при этом сохраняется нормальная линия прикуса зубов.

При выборе оперативного вмешательства, обеспечивающего наиболее широкий подход к опухоли, необходимо в каждом случае руководствоваться ее местоположением, величиной и степенью распространения на соседние части, а также ее гистологической структурой.

Всеобщим признанием пользуется способ Мура с рассечением или без рассечения верхней губы, при помощи которого открывается широкий доступ к полости носа, гайморовой пазухе и к решетчатому лабиринту.

Этот способ представляется особенно целесообразным потому, что, видоизменяя длину кожного разреза и ширину проводимой резекции костей, можно создать необходимые условия для удаления опухолей различных полостей лицевого черепа.

При локализации опухоли в верхнем отделе носовой полости достаточно продолжить кожный разрез кверху и кнаружи вдоль надбровной дуги, чтобы получить необходимый доступ к пораженным раковым процессом глазнице и лобным пазухам.

При расположении опухоли в нижнем отделе носовой полости, а также при поражении гайморовой пазухи необходимо кожный разрез удлинить за счет рассечения верхней губы и слизистой оболочки переходной складки верхней челюсти, что создает после отделения мягких тканей от лицевой поверхности широкий подход к пораженным областям.
Ринотомия по способу Мура находит широкое применение в клинической практике при различных локализациях и распространении опухолевого процесса.

Для удаления опухолей заднего отдела полости носа с распространением в носоглотку наиболее пригодным вмешательством является разработанная нами операция подхода к основанию черепа.

Она обеспечивает широкий подход к полости носа и носоглотки.

Операция Денкера, по нашим наблюдениям, ограниченно приемлема лишь для оперировавния опухолей, расположенных в переднем отделе полости носа, но не дает достаточного простора для свободных манипуляций в задних ее отделах.

При поражении опухолевым процессом лобных пазух, решетчатых клеток и свода носовой полости целесообразна ринотомия по способу Прейсинга.

Одностороннее вскрытие лобной пазухи показано при подозрении на наличие в ней первичного опухолевого очага.

Независимо от применяемого способа подхода к опухоли, само удаление пораженных опухолевым процессом тканей следует производить при помощи электрокоагуляции.

В случае прорастания опухоли полости носа или придаточных пазух в глазницу показана экзентерация глазницы, каковую производят также электрохирургическим путем.

При обширных опухолях полости носа и гайморовой пазухи не удается ограничиться частичными резекциями; нередко приходится прибегать к полному удалению верхней челюсти. Эту операцию, как и более ограниченные вмешательства, необходимо производить при злокачественных новообразованиях электрохирургическим способом.

Борьба с метастазами в лимфатические узлы шеи занимает большое место в терапии больных злокачественными опухолями носовой полости и придаточных пазух.

Одной из причин сложности лечения больных с метастазами в лимфатических узлах являлась, по крайней мере до последнего времени, невозможность при современных условиях рассчитывать на стойкое излечение их при помощи одной только лучевой терапии. Н. Н. Петров сообщает, что он не мог убедиться в возможности стерилизовать раковые метастазы на шее лучевыми методами лечения.

Вместе с тем лучевая терапия вполне оправдала себя как подготовительное мероприятие к последующему оперативному вмешательству при комбинированном лечении опухолевых процессов.

Смысл предоперационной лучевой терапии основан на возможности добиться подавления жизнедеятельности и активности клеток опухоли, а также известной деградации опухолевого процесса.

Клинический эффект лучевой терапии сказывается в том, что лимфатические узлы заметно уменьшаются и делаются более подвижными.

Это в значительной степени упрощает технику последующего оперативного вмешательства.

Таким образом, радикальное лечение больных с метастазами в лимфатических узлах шеи лучше всего решается комбинированным методом, включающим предоперационное облучение и через 10—15 дней после него широкое оперативное вмешательство.

Последнее, производимое по методике Крайля, заключается в удалении одним блоком лимфатических узлов шеи и подчелюстной области с окружающей их клетчаткой, а также грудино-ключично-сосковой мышцы, внутренней яремной вены и подчелюстной слюнной железы.

Требование о наличии обязательного иссечения грудино-ключично-сосковой мышцы и внутренней яремной вены основывается на многочисленных клинических наблюдениях, подтверждающих особую частоту поражения опухолевым процессом лимфатических узлов, расположенных вдоль этой вены.

Н. Н. Петров предостерегает против изолированного иссечения отдельных лимфатических узлов, поскольку такой способ оперирования дает плохой результат и способствует более быстрому распространению опухолевого процесса.

Комбинированный метод лечения при лимфатических метастазах шеи получил широкое признание. Однако последовательность лечебных мероприятий — лучевого и оперативного — может быть различной. В частности, М. А.

Волкова, излагая методику лечения злокачественных опухолей верхней челюсти в Государственном онкологическом институте имени П. А.

Герцена, сообщает, что третий этап комбинированного лечения — широкое иссечение клетчатки и лимфатических узлов шеи, проводился только в тех случаях, когда определялись подозрительные в отношении метастазирования лимфатические узлы.

Н. Н. Петров считает, что при лимфатических регионарных метастазах опухолей полости рта противопоказанием к операции Крайля служит ограничение подвижности пораженных узлов и наличие сращения их с шейным сосудистым пучком.

Удаление таких прочно спаянных с общей сонной артерией узлов вместе с участком сосуда или блуждающего нерва не представляет большого труда (Н. Н. Петров). Однако польза операции становится при этом весьма проблематичной.

Лучше в подобных случаях ограничиться укладыванием вокруг такого лимфатического узла препаратов радия.

Обычно операцию Крайля применяют на одной стороне шеи. Если имеются показания для двустороннего вмешательства, то сначала производят иссечение лимфатической системы шеи на одной стороне и только через 3—4 недели на другой, чтобы не вызывать тягостных сосудистых расстройств.

– Вернуться в оглавление раздела “отоларингология”

Оглавление темы “Злокачественные опухоли полости носа.”:
1. Классификация злокачественных опухолей полости носа и придаточных пазух.
2. Стадии злокачественного роста опухолей полости носа и придаточных пазух.
3. Симптомы и признаки злокачественных опухолей полости носа и придаточных пазух.
4. Опухоли верхнего и переднего отдела полости носа.
5. Опухоли лобных пазух. Диагностика опухолей полости носа.
6. Прогноз и лечение опухолей полости носа.
7. Предоперационная подготовка при опухолях полости носа.
8. Оперативная тактика при опухолях полости носа.
9. Ринотомии. Ринотомии по способам Мура и Прейсинга при опухолях полости носа.
10. Ринотомия по способу Денкера, Зимонта при опухолях полости носа.

Источник: https://medicalplanet.su/otolaringologia/120.html

Гайморотомия – операция по вскрытию гайморовой пазухи

Операция по денкеру

В костях лицевого черепа существуют воздухоносные пути, связанные с полостью носа. Анатомически выделяют лобные (фронтальные), гайморовые (верхнечелюстные), клиновидную пазуху и клетки решетчатой кости.

Гайморовые пазухи – парная структура, образованная: костями орбиты – сверху, верхней челюстью – снизу, височной костью – по внешним контурам, полостью носа – по внутреннему контуру.

За счет близкого контакта с полостью носа и корням зубов верхнечелюстные синусы достаточно часто подвержены воспалительным процессам – гайморитам.

На ранних этапах применяют лекарственную терапию. При ее неэффективности, частых рецидивах, присоединении пиогенного компонента с развитием гнойного гайморита решают вопрос об оперативном вмешательстве – вскрытие гайморовой пазухи (гайморотомия).

Клинические показания проведения гайморотомии

Назначается оперативное вмешательство оториноларингологом после полного осмотра, опроса, получения результатов инструментальных методов диагностики:

  • обнаружение кист, занимающих больше половины объема пазухи;
  • переход полипозного гайморита в стадию хронического затяжного течения;
  • присоединение бактериального компонента с развитием гнойного гайморита;
  • подозрение на менингит, флегмону орбиты, как осложнение пиогенного гайморита;
  • развитие гайморита после стоматологических манипуляций (одонтогенный генез);
  • неэффективности консервативной терапии;
  • наличие инородных тел в пазухе – чаще всего это пломбировочный материал, но могут быть металлические фрагменты после пулевого ранения;
  • часто возникающие боли, локализующиеся в подглазничных областях;
  • возникновение специфического запаха из носа, определяемого самим пациентом;
  • боли ноющего или острого характера в проекции верхнего ряда зубов при отсутствии стоматологической патологии;
  • наличие осложнений после синуслифтинга.

Подготовка и особенности проведения операции

Перед проведением гайморотомии врач направит на комплекс дополнительных исследований:

  • анализ крови (общий и биохимический);
  • анализ мочи;
  • САСС-гемостазиограмма;
  • рентгенологическое исследование или КТ придаточных пазух;
  • для пациентов старшей возрастной группы – ЭКГ;
  • при необходимости консультация терапевта, невролога.

На основании полученных лабораторных данных врач решит вопрос о возможности проведения манипуляции, так как существует ряд противопоказаний – выраженные изменения в свертывающей системе крови, тяжелое соматическое состояние пациента.

Если результаты анализов удовлетворяют доктора, то назначается дата манипуляции. Операция проводится утром на голодный желудок, завтракать запрещается, можно только пить.

Выделяют три варианта хирургического доступа:

  • через фронтальную (переднюю) стенку;
  • сквозь средний носовой ход;
  • через ороантральное соустье (свищевое сообщение между верхнечелюстной пазухой и полостью рта).

В зависимости от выбора методики, вида операционного доступа, распространенности и локализации патологических изменений, общего состояния пациента хирург выбирает местную анестезию или наркоз.

Классическая методика гайморотомии по Колдуэллу Люку

Радикальная гайморотомия проводится как под общим наркозом, так и под местной анестезией. Ход операции:

  1. Обработка области операции антисептическими веществами.
  2. Под верхней губой делают горизонтальный линейный разрез тканей десны шириной до 6 см.
  3. Тканевой лоскут отделяют, поднимают вверх, тем самым хирург получает подход к нижним отделам верхнечелюстной пазухи.
  4. С помощью специальных инструментов создают отверстие в кости.
  5. Выскабливают патологическое содержимое (гной, инородные тела), дренируют. Осторожно обрабатывают верхние отделы, так как стенка между гайморовой пазухой и орбитой очень тонкая.
  6. Создают искусственное соустье с носовой полостью, устанавливают тампон для выведения содержимого.
  7. Накладывают швы на раневую поверхность.

Радикальную гайморотомию выбирают при необходимости получения широкого доступа в полость пазухи при выраженных, распространенных патологических процессах.

Недостатком методики является длительный период восстановления, высокий риск постоперационных осложнений (кровотечение, повреждение тройничного нерва).

Щадящая Эндоскопическая гайморотомия

Эндоскопическая гайморотомия на сегодняшний день является популярной методикой, за счет менее выраженного травматического воздействия. Доступ осуществляется через физиологическое отверстие – носовой ход. Длительность всей операции не более 30 минут, нахождение в стационаре – до 3 дней, но, возможно, и проведение в амбулаторных условиях. Проводится под местной анестезией.

Последовательность проведения манипуляции:

  1. Область оперативного вмешательства предварительно обрабатывают анестезирующим гелем.
  2. Проводят зонд через носовую полость на уровне средней носовой раковины.
  3. При необходимости расширяют проход путем растягивания или краевого иссечения.
  4. Помещают в гайморову полость эндоскоп, состоящий из камеры и манипулятора.
  5. После проведения необходимых манипуляций, выходят из пазухи.

Преимущества эндоскопической методики вскрытия гайморовых пазух (по сравнению с радикальной методикой) заключаются в следующем:

  • исключаются рубцовые изменения на поверхности кожи за счет отсутствия разрезов;
  • снижается риск постоперационных осложнений;
  • сокращается время восстановления, быстрее сходит отек после манипуляции.

Возможное осложнение после операции – повреждение веточки тройничного нерва.

Дополнительные техники гайморотомии

Хирург, который проводит операцию гайморотомию, выбирает методику доступа, основываясь на тяжести заболевания, общем состоянии пациента, физиологических особенностях строения лицевого черепа. На сегодняшний день существуют альтернативы радикальной и эндоскопической операциям:

  1. Техника по Муру: проникновение в верхнечелюстную пазуху осуществляется через разрез мягких тканей параллельно оси носа.
  2. Методика по Зимонту: проводят обширную резекцию внутренней и передней стенок пазухи. Возможное последствие – повреждение второй веточки тройничного нерва, сопровождающееся чувством онемения зоны вокруг рта.
  3. Способ вскрытие пазухи по Заславскому Нейману: хирургический доступ проходит из полости рта через область на уровне удаленного зуба. Осложнение – формирование свищевого хода на месте операции.

Возможные осложнения

После проведения гайморотомии возникают осложнения, которые подразделяются на физиологические и патологические.

В первом случае:

  • чувство онемения губ, обусловленное действием анестезирующего вещества, исчезает через несколько часов после манипуляции;
  • отечность вокруг носа и рта за счет нарушения целостности мягких тканей и сосудистых структур, которая нивелируется при помощи компрессов со льдом;
  • головная боль – распространенное последствие любой инвазивной манипуляции, купируется анальгетиками;
  • временное повышение температуры, при отсутствии хирургической патологии, проходит без дополнительных лекарственных мероприятий в течение нескольких дней;
  • болезненность в верхней челюсти на уровне зубов сопровождает постоперационный период, если доступ осуществлялся через ороантральное соустье;
  • неприятные ощущения на уровне шва в период выхода из наркоза.

Причина второй группы осложнений – присоединение бактериальной инфекции, требует незамедлительного обращения к врачу:

  • выраженный односторонний отек щеки на уровне гайморотомии;
  • асимметрия контуров лица возникает при повреждении нервных структур во время операции;
  • выделение слизистого компонента желтого цвета сигнализирует об инфицировании.

Рекомендации после операции

Гайморотомия требует постоперационного контроля у врача отоларинголога в течение месяца. Дальнейшее посещение доктора определяется скоростью заживления и отсутствием рецидивов.

Для исключения присоединения бактериальной инфекции назначают курсовым приемом антибиотики и растворы для промывания полости носа. Дополнительно – антигистаминные препараты, с целью уменьшения выраженности постоперационного отека. При эндоназальном доступе отмечается отечность слизистой оболочки носа, которую купируют сосудосуживающими каплями или спреями.

После оперативного вмешательства рекомендуется покой. В течение 2 месяцев – ограждение от физических нагрузок.

Для предупреждения инфицирования необходимо временно отказаться от посещения бассейна. Баня, сауна, горячий душ, длительное пребывание на солнце противопоказаны в первый месяц после операции.

Важно скорректировать стиль питания – исключить острую, холодную, горячую пищу, так как они могут спровоцировать боль.

Любые вирусные инфекции (грипп, ОРВИ) могут дать выраженные осложнения после операции. Поэтому необходимо избегать переохлаждения. В период массовых заболеваний проводить меры профилактики – прием витаминных комплексов, ношение марлевой повязки, уменьшить контакт с больными людьми.

Посещение санатория, соляных пещер ускоряет процесс восстановления за счет повышения общих защитных функций организма.

Внимательно следить за своим состоянием, при резком повышении температуры, появлении боли, отечности в подглазничной области, нарушении дыхания немедленно обратиться к врачу.

Заключение

Воспалительные процессы верхнечелюстной пазухи при присоединении гнойного компонента, наличие инородных тел, крупные кисты, выраженный полипоз требуют оперативного лечения – вскрытие гайморовой пазухи. Существуют различные варианты проведения операции, выбор осуществляется лечащим врачом.

Положительный прогноз будет зависеть не только от хирурга, проводящего операцию, но и от пациента. Насколько строго он будет придерживаться рекомендаций.

Источник: https://MedOperacii.com/uhogorlonos/gaymorotomiya.html

Базально – распространенная форма

Операция по денкеру

Отсутствие убедительных данных об этиологии ЮАН, наличие скудной симптоматики начального этапа заболевания, а также сложное анатомическое расположение и ангиоматозный тип строения, опухоли создают ряд затруднений как в вопросах клиники и диагностики заболевания, так и хирургического лечения больных.

При удалении ЮАН применяются различные операции, в числе которых распространение получили: операции с применением доступов через естественные пути [1, 2, 4, 15]; операция с применением щадящего доступа через верхнечелюстную пазуху и полость носа(с проведением разреза под губой или операция по Денкеру) [5, 7, 15]; операция с применением расширенного доступа через верхнечелюстную пазуху и полость носа (с проведением лицевого разреза или операция по Муру) [13, 14, 17], а также операция с применением доступа через нёба [10, 16, 19].

Применение той или иной операции при идентичной форме роста опухоли у больных, несмотря на некоторые свои положительные качества (в отношении обеспечения адекватности хирургического вмешательства), в то же время, свидетельствует об отсутствие оптимизации хирургического вмешательства в решении вопроса тактики хирургического лечения больных с ЮАН. Оценка результатов операций, проведенных в каждом отдельном случае, вместе с тем приводит к дроблению материала, и тем самым лишает его наглядности.

Следовательно, результаты хирургического лечения больных с ЮАН, все ещё неудовлетворительны, а вопросы оптимизации хирургического вмешательства при идентичной форме роста опухоли оставляют желать лучшего.

За период 1986 – 2003 гг. под нашим наблюдением находились 40 больных с ЮАН. Все больные были мужского пола в возрасте от 10 лет до 21 года (средний возраст – 15 лет).

При изучении вопросов связанных с ЮАН мы использовали собственную клинико-анатомическую классификацию [7], которая по мере накопления новых фактов (на основе результатов клинических и радиологических исследований), была в дальнейшем усовершенствована.

Согласно модифицированнойклассификации ЮАН [8], они разделены на базально – и интракраниально распространенные анатомические формы, которые в свою очередь подразделены соответственно на опухоли I, II, III и на опухоли IV (а, б) категории.

Из 40 больных с ЮАН находившихся под нашим наблюдением, у 28 (70%) пациентов,была базально-распространенная, а у остальных 12 (30%) – интракраниально- распространенная формы опухоли. В числе больных с базально-распространенной формой опухоли, у 4 пациентов имелась I, у 9– II, а у 15– III категория опухоли.

Испытав многие из предложенных ранее традиционных операций при удалении так называемых “малых” ЮАН, мы убедились в ограничении их возможностей, в обеспечение радикальности хирургического вмешательства, нередко связанных с особенностью формы роста опухоли.

Учитывая значение дифференцированного применения адекватного хирургического вмешательства в каждой идентичной форме роста опухоли, мы модифицировали некоторые операции, которые, являясь щадящими, вместе с тем позволили обеспечить полное удаление опухоли той или иной категории.

Наш опыт лечения больных с ЮАН позволяет сделать вывод о том, что радикального удаления опухолей IIIIкатегории можно достигнуть путём применения модифицированных нами некоторых традиционных операций. Предлагаемая тактика хирургического лечения больных с наличием базально-распространенной формы ЮАН включает в себя дифференцированный подход к применению адекватных операций с учетом категории опухоли.

Для обеспечения радикальности хирургического вмешательства при удалении базально-распространенных ЮАН, с нашей точки зрения, наиболее эффективными являются применение таких модифицированных операций как операция по Оуэнсу (при удалении опухолей I категории), Денкеру и/или операция с применением среднелицевого декортикационного  доступа -“Midfacial Degloving approach” (при удалении опухолей II категории), а также видоизмененная операция по Муру (при удалении опухолей III категории).

Операция по Оуэнсу, в классическом варианте была применена для устранения хоанальной атрезии [22].

Основные этапы операции включают проведение подковообразного разреза слизистой оболочки твердого нёба, отсепаровку мукопериостального лоскута от нёбной кости (до обнажения его заднего края), резекцию заднего края нёбной кости (на стороне атрезии) с последующей коррекцией атрезии и фиксацией мукопериостального лоскута (швами) на прежнее место. Однако ограниченная резекция нёбной кости не позволяет обеспечить достаточно ретротранспозицию мягкого нёба, а, следовательно, получить широкое операционное поле. Это, в свою очередь, не позволяет осуществить полное удаление опухоли, занимающей анатомические области (полости носа и клиновидные пазухи), расположенные на одной плоскости (сагиттальной) с носоглоткой.

Для достижения значительной подвижности мягкого нёба, а также обеспечения полного удаления опухоли мы модифицировали операцию по Оуэнсу.

В отличие от классической операции, мы производим широкую резекцию заднего края нёбной кости, резекцию сошника и задневнутреннего края большого нёбного отверстия (костного кольца, окружающего сосудисто-нервный пучок).

Это способствует достаточному смещению мягкого нёба и тем самым обеспечивает полное удаление опухоли.

*Нг – носоглотка, ПН – полость носа, КП – клиновидная пазуха, ПРК – пазухи решетчатой кости, КНЯ – крыловидно-небная ямка, ВП – верхнечелюстная пазуха, ПЯ – подвисочная ямка, ОГП – окологлоточное пространство, Гл – глазница.

Из 9 больных с ЮАН II категории у 1 опухоль выполняла носоглотку, полость носа и пазухи решетчатой кости, у 3 – носоглотку, полости носа, клиновидные пазухи и крыловидно-нёбную ямку без поражения при этом пазух решетчатой кости.

В целом проникновение опухоли в крыловидно-нёбную ямку имело место у 5 больных.

К клиническим признакам заболевания в зависимости от числа околоносовых пазух, подвергавшихся воспалительному процессу, дополнялись те или иные симптомы синуситов (лицевые боли, нарушение обоняния и др.).

У всех 15 больных с ЮАН III категории, опухоль занимала крыловидно-нёбную и подвисочную ямки, у 5 из которых, она проникала также в верхнечелюстную пазуху (табл.). Распространение опухоли в окологлоточное пространство было обнаружено у 4, а в глазницу у 3 больных. Проникновение опухоли в клиновидные пазухи имело место у 6 больных.

Почти у всех больных с опухолями данной категории была обнаружена деструкция медиального крыловидного отростка клиновидной кости, за исключением одного больного, у которого деструкции была подвергнута только боковая поверхность тела клиновидной кости.

К клиническим признакам у этих больных, были присоединены неврологические и глазные симптомы (парестезия в области лба, экзофтальм и/или диплопия).

Следует отметить, что у всех больных с распространением опухоли в клиновидные пазухи [13 (46,4%) человек], были деструктированы в основном передняя и нижняя поверхности тела клиновидной кости (поверхности, граничащие с полостью носа).

При удалении базально-распространенной формы ЮАН нами были проведены модифицированные операции по Оуэнсу, Денкеру и Муру соответственно у 4 больных с наличием опухоли I, у 9 – с наличием опухоли II и у 15 – с наличием опухоли III категории.

Дифференцированное применение той или иной операции позволило обеспечить высокую эффективность хирургического лечения больных с наличием базально распространяющейся ЮАН.

Так, из 4 больных, подвергавшихся модифицированной операции по Оуэнсу, только у одного больного при повторном осмотре была обнаружена резидуальная опухоль (спустя 8 мес после операции), которая занимала задние отделы левой носовой полости и частично проникала в крыловидно-нёбную ямку.

Опухоль была удалена путём операции по Денкеру. Продолжительность операции при удалении опухолей I категории в среднем составила 2 ч 55 мин, а потеря крови в среднем – 650 мл.

При повторном осмотре больных, подвергавшихся модифицированной операции по Денкеру (9 человек), резидуальная опухоль (локализующая в крыловидно-нёбной ямке), была обнаружена также у одного больного. Остаточная опухоль была удалена без труда тем же доступом. Продолжительность операции составила в среднем 2 ч, а потеря крови в среднем – 855 мл.

Несмотря на сравнительно большое количество больных, подвергавшихся модифицированной операции по Муру (15 человек), а также на значительное распространение опухоли, только у 2 больных при повторном обследовании была обнаружена резидуальная опухоль.

В обоих случаях остаточная опухоль локализовалась в крыловидно-нёбной ямке и была удалена доступом, осуществляемым через верхнечелюстную пазуху и полость носа (с проведением разреза под губой). Продолжительность операции в среднем составила 2 часа 35 мин.

Несмотря на перевязку наружной сонной артерии, а также проведение соответствующих мероприятий во время операции (с целью достижения гемостаза), кровопотеря при удалении опухоли была высокой и составила в среднем 1200 мл.

Объём циркулирующей крови у больных с умеренной потерей крови (до 1200 мл) почти всегда был корригирован путём инфузии кровезаменителей в количестве до 1500 мл.

Объективная регистрация эффективностей применяемых хирургических вмешательств (по данным КТ) при удалении опухоли у больных с базально-распространенной формой ЮАН представлена на рисунках 6, 7 и 8.

Источник: http://www.riyad-ruf.ru/e/298332-taktika-hirurgicheskogo-vmeshatelstva-pri-b

Операции на придаточных пазухах носа

Операция по денкеру

Приведенная схема дает представление о типах наружных радикальных операций на верхнечелюстной пазухе.

Лицевые методы

  1. Вскрытие верхнечелюстной полости при помощи резекции ее лицевой стенки (Дезо, Кюстер);
  • Вскрытие верхнечелюстной полости через альвеолярный отросток (И. Ф. Буш, Купер, Цим).
  • Носо-лицевые методы

    1. Вскрытие верхнечелюстной полости при помощи резекции лицевой и носовой стенок с оставлением грушевидного шипа (Кальдвель и Люк);
  • Вскрытие верхнечелюстной полости путем резекции лицевой и носовой стенок с удалением грушевидного шипа (Денкер)
  • Операция А. Ф. Иванова;
  • Операция В. О. Рудакова.
  • Лицевые методы вскрытия верхнечелюстных пазух (Дезо и Кюстера), а также образование доступа к ним через альвеолярный отросток (И. Ф.

    Буш, Купер и Цим) представляют в настоящее время исторический интерес и никем не применяются, так как не обеспечивают постоянного дренирования полости и последовательного лечения пазухи.

    Все же заслуживает упоминания, что операция вскрытия верхнечелюстной полости через луночку зуба, носящая имя Купера и Цима, была впервые, раньше указанных авторов, предложена профессором Петербургской медико-хирургической академии И. Ф. Бушем (цитировано по Б. С. Преображенскому).

    Основная идея метода, предложенного Кальдвелем (1893), а затем Люком (1897), заключается в широкой резекции лицевой стенки верхнечелюстной пазухи в области собачьей ямки и очистке полости от патологического содержимого через образованный костный дефект, а также в создании противоотверстия в нос в виде отверстия размером 2×2 см на медиальной стенке пазухи. Последующее лечение и промывание пазухи ведется через это соустье, образованное в нижнем носовом ходе под нижней раковиной (рис. 90).

    Рис. 90. Сформированное отверстие (контрапертура), соединяющее верхнечелюстную пазуху с носовой полостью (вид со стороны носа после удаления нижней носовой раковины).

    Операция Кальдвель-Люка, как и все операции на придаточных полостях носа, проводится под местной анестезией, которая сводится к инфильтрационной поднадкостничной анестезии 0,5 или 1% раствором новокаин-адреналина переходной складки десны и всей области собачьей ямки вплоть до выходного отверстия нижнеглазничного нерва (рис. 84).

    Рис. 84. Местная анестезия при операции на верхнечелюстной пазухе.

    У очень чувствительных больных десну, кроме этого, смазывают 10% раствором кокаина, производят поднадкостничную анестезию начальной части носовой полости (дно и латеральная стенка), а также инъекцию морфина за полчаса до операции. Необходимо также ввести в нижний носовой ход марлевую полоску, смоченную в 5 или 10% растворе кокаина.

    Техника операции. Больной укладывается на операционный стол с несколько запрокинутой назад головой, что достигается подкладыванием валика под шею. Чтобы избежать аспирации крови, вводят марлевый тампон между щекой и поверхностями последних зубов верхней и нижней челюсти. Горизонтальный разрез до кости (рис. 86)

    Рис. 86. Линия разреза по переходной складке десны и образованная брешь на лицевой стенке верхнечелюстной пазухи.

    идет по переходной складке слизистой оболочки верхней десны до третьего моляра, начиная от средней линии (frenulum не перерезают); верхнюю губу и угол рта ассистент посредством тупых крючков оттягивает кверху и “наружи; после отсепаровки мягких тканей вместе с надкостницей кверху вплоть до выявления собачьей ямки (рис. 85)

    Рис. 85. Проекция верхнечелюстной пазухи на передней стенке верхнечелюстной кости (пунктир). 1 – fossa canina; 2 – aperture piriformis; 3 – отверстие нижне-глазничного нерв.

    и места выхода нижне-глазничного нерва, долотом пробивают лицевую стенку в самой тонкой ее части, т. е. в fossa canina. Образованный костный дефект, достаточный для введения щипцов Гайек-Клауса (рис. 87),

    Рис. 87. Долотные щипцы по Гайек-Клаусу.

    расширяют книзу до альвеолярного отростка – до дна верхнечелюстной полости, кверху – до отверстия нижне-глазничного нерва, не повреждая его, а в направлении к носу – до латеральной стенки, не достигая грушевидного отверстия. В результате такой резекции пазуха становится вполне обозримой и доступной для удаления из нее патологического содержимого (рис. 88).

    Рис. 88. Истинные размеры резекции передней стенки верхнечелюстной пазухи при операции Кальдвель-Люка.

    Полипозно-дегенерированную слизистую оболочку удаляют острой ложечкой или окончатыми щипцами Брюнингса, осторожно отслоив ее элеватором от кости.

    Необходимо при этом щадить глазничную стенку, чтобы избежать инфицирования содержимого глазницы в результате ранения верхней стенки верхнечелюстной полости. Образование контрапертуры в нос (рис.

    90) после резекции медиальной стенки пазухи является самой сложной частью операции, если учесть, что только создание достаточного соустья с носом обеспечивает хорошие результаты оперативного лечения.

    Резекцию медиальной стенки в пределах нижнего носового хода следует производить следующим образом: кость рассекают долотом в переднем отделе (долото ставят вертикально), а затем по дну (долото ставят горизонтально), где она особенно толста. Удары соразмеряют так, чтобы не поранить слизистой носа.

    Необходимости в применении долота для рассечения в верхнем отделе, под местом прикрепления нижней носовой раковины, а также в заднем отделе нет; захватив кость щипцами Пеана или Кохера в передне-нижнем отделе, после предварительной отсепаровки слизистой носа можно надломить кость и в верхне-заднем отделе, где она довольно тонка.

    Остается только широкой ложечкой сгладить острые края костного дефекта и затем удалить участок слизистой носа, соответствующий костной бреши.

    Этот момент операции облегчается тем, что зонд вводят в нос, слизистую его выпячивают в верхнечелюстную пазуху, захватывают пинцетом и тонким скальпелем обрезают по краю костного дефекта.

    Для ускорения эпидермизации стенок пазухи производят пластику: разрез слизистой носа проходит по переднему, заднему и верхнему отделам (в виде буквы П); лоскут, образованный этими разрезами и имеющий основание внизу, перебрасывают в пазуху на ее дно и для лучшего приживления тампонируют.

    Разрез десны зашивают. Реактивное припухание щеки, достигающее иногда значительных размеров, держится обычно недолго.

    К числу послеоперационных осложнений следует отнести слезотечение, вызываемое либо тампонадой, либо повреждением слезноносового канала.

    Образование вторичных свищей в области разреза может произойти в результате недостаточного сближения краев раны.

    Самым тяжелым осложнением операции Кальдвель-Люка является абсцесс или флегмона щеки, что может быть объяснено чрезвычайно большим и произведенным высоко разрезом десны, переходящим на слизистую щеки.

    В настоящее время общепризнано, что образование лоскута, тампонада верхнечелюстной пазухи и наложение швов на разрез слизистой десны излишни, так как могут привести к нежелательным осложнениям.

    Тампонада должна применяться только в случае значительных кровотечений, а к наложению ситуационных швов следует прибегать, когда имеются опасения, что края раны завернутся и не произойдет срастания раневых поверхностей, что наблюдается при атрофии альвеолярного отростка верхней челюсти. У молодых и крепких субъектов надобности в зашиваний раны нет.

    Автор учитывает все недочеты метода Кальдвель-Люка. Особенности своей методики автор сводит к следующему:

    • разрез слизистой длиной в 2-3 см производят не по переходной складке, а ниже ее, т. е. ближе к альвеолярному краю;
  • во избежание припухания щеки и развития абсцесса разрез продолжают на слизистую щеки;
  • вскрытие лицевой стенки следует начинать не с наиболее глубокого места собачьей ямки, а у основания скулового отростка – над первым моляром; это обеспечивает, как бы мала или недоразвита была верхнечелюстная пазуха, возможность попасть в нее сразу;
  • переднюю стенку вскрывают широко; особенное внимание следует обращать на вскрытие переднего отдела альвеолярной бухты;
  • crista piriformis оставляют, а боковую стенку удаляют вдоль нижнего носового хода в пределах самой пазухи;
  • выскабливают лишь полипозно измененную слизистую, что позволяет обходиться без пластики. Разрез на десне не зашивают; верхнечелюстную пазуху не тампонируют.
  • В настоящее время большинство рино-хирургов оперирует по способу А. Ф. Иванова. Операцию Кальдвель-Люка в первоначальном ее виде применяют очень редко.

    Этот способ, являясь, по словам самого автора, усовершенствованием операции Кальдвель-Люка, представляет комбинацию этой операции с предложениями других авторов. Местная анестезия та же, что и при методе Кальдвель-Люка, с той лишь разницей, что обязательна поднадкостничная анестезия латеральной стенки носовой полости и дна носа.

    Денкер так описывает разработанную им методику: сложенную в несколько слоев марлевую салфетку закладывают между последними зубами, чтобы предупредить затекание крови.

    Операционное поле обнажают тремя тупыми крючками: два оттягивают верхнюю губу кверху, а третий – угол рта кнаружи. Разрез до надкостницы производится по переходной складке верхней губы и начинается над зубом мудрости, достигает уздечки, как при способе Кальдвель-Люка, и продолжается на 1 см на другую сторону.

    Распатором отодвигают мягкие ткани так, что на широком протяжении обнажается лицевая стенка верхнечелюстной пазухи вплоть до apertura piriformis; затем отслаивают от кости слизистую латеральной стенки нижнего носового хода и прилегающую часть дна носа.

    Чтобы избежать возможного повреждения слизистой оболочки носа, между ней и обнаженной костью латеральной стенки носа вводят полоску марли.

    Отслойка слизистой боковой стенки носа производится на протяжении 4 см кзади от грушевидной вырезки.

    После того как передняя (лицевая) стенка освобождена от мягких тканей, а внутренняя (носовая) стенка верхнечелюстной кости – от слизистой носа, ее вскрывают со стороны собачьей ямки, причем первоначально образованный дефект расширяют по направлению к средней линии вплоть до грушевидной вырезки (рис. 91).

    Рис. 91. Трепанационное отверстие при операции Денкера (удалена вся передняя стенка верхнечелюстной пазухи вместе с apertura piriformis).

    Вслед за вскрытием передней стенки щипцами Люэра и долотом удаляют медиальную стенку пазухи в области нижнего носового хода.

    Сглаживание выступов важно для последующего лечения промываниями и для укладки и быстрого приживления лоскута, который выкраивается Денкером из слизистой латеральной стенки носа.

    Он должен быть достаточных размеров, четырехугольным с основанием у дна носа, что дает возможность перекинуть его на дно гайморовой полости и там фиксировать тампоном.

    Операция заканчивается наложением швов на ротовую рану. Тампон удаляют из носа на второй день после операции, а из гайморовой полости – на четвертый день; одновременно с удалением тампона из верхнечелюстной пазухи снимают швы.

    Последующее лечение состоит в промывании пазухи со стороны носа через созданное соустье. Опасения, высказанные рядом авторов о возможности западения носа в связи с удалением crista piriformis, на практике не оправдались.

    Осложнения после операции те же, что и при способе Кальдвель-Люка.

    Взамен горизонтального разреза, применяемого при описанных выше методах оперативного лечения верхнечелюстной полости, В. О.

    Рудаков и Менцель пользуются вертикальным разрезом, чтобы не травмировать зубные веточки нижнеорбитального нерва и избежать возникновения фистул в результате недостаточного сближения раневых краев при горизонтальном его направлении.

    Вертикальный разрез начинается от переходной складки, кверху от точки, расположенной между II резцом и клыком. После отсепаровки мягких тканей и обнажения края грушевидной вырезки отслаивают слизистую носовой полости от наружной стенки нижнего носового хода.

    Трепанационное отверстие в верхнечелюстную полость образуют в области передней трети наружной стенки носовой полости; через этот дефект пазуха вполне доступна для обзора и очистки ее от патологического содержимого.

    Выбор метода. При эмпиемах верхнечелюстных полостей дренирование ее полностью обеспечивается по методам, предложенным А. Ф. Ивановым и Кальдвель-Люком.

    Лишь при наличии злокачественных опухолей, а из доброкачественных при остеомах, может встретиться надобность в применении способа Денкера.

    Дренирование эмпием верхнечелюстной пазухи, осложненных воспалением орбитальной клетчатки, особенно, когда имеются изменения со стороны костных стенок глазницы, производится по методу Н. Н. Богоявленского, описание которого будет дано ниже.

    Источник: https://zreni.ru/articles/oftalmologiya/2527-operacii-na-pridatochnyh-pazuhah-nosa.html

    WikiDiagnoz.Ru
    Добавить комментарий